JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menggagas skema baru untuk pembayaran klaim program Coordination of Benefit (CoB), sebuah mekanisme koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi swasta. Usulan ini diharapkan dapat memberikan kejelasan dan kepastian bagi peserta.
Dalam Rapat Komite Kebijakan Sektor Kesehatan (KKSK) yang berlangsung pada 24 Juni 2025, terungkap skema batas biaya medis yang diusulkan, yaitu sebesar 250% dari standar Indonesia Diagnosis Related Groups (i-DRG). Nantinya, BPJS Kesehatan akan menanggung 75% dari total biaya tersebut, sementara sisanya, maksimal 175%, akan ditanggung oleh asuransi swasta.
Wahyudin Rahman, seorang praktisi manajemen risiko sekaligus Ketua Umum Komunitas Penulis Asuransi Indonesia (Kupasi), menilai bahwa usulan skema ini cukup melindungi kepentingan peserta.
Skema ini menjadi sorotan, terutama karena semakin banyak masyarakat yang memiliki asuransi kesehatan ganda. Sebelumnya, terdapat laporan mengenai tantangan yang dihadapi dalam penggabungan klaim asuransi swasta dengan BPJS Kesehatan, seperti yang diungkapkan oleh Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI).
“Skema pembayaran klaim dengan pembagian 75% oleh BPJS dan 175% oleh asuransi swasta cukup protektif bagi peserta. Namun, evaluasi berkala tetap diperlukan. Penting untuk menjaga keseimbangan pembagian klaim agar sesuai dengan kemampuan fiskal BPJS dan keberlanjutan industri asuransi,” ujar Wahyudin kepada Bisnis, Senin (29/9/2025).
Wahyudin, yang juga menjabat sebagai Kepala Divisi Asuransi Umum PT Asuransi Asei Indonesia, mengidentifikasi tiga tantangan utama yang mungkin dihadapi perusahaan asuransi dalam mengimplementasikan CoB. Tantangan ini perlu diantisipasi dan dicarikan solusinya agar implementasi CoB berjalan efektif.
Tiga tantangan tersebut meliputi integrasi sistem klaim antar pihak, koordinasi operasional yang efisien, dan edukasi peserta yang komprehensif mengenai batas manfaat CoB. Edukasi yang tepat akan mencegah timbulnya ekspektasi berlebihan dari peserta terhadap manfaat yang akan mereka terima.
Sebagai informasi tambahan, BPJS Kesehatan mengklaim bahwa skema CoB dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebenarnya sudah mulai diterapkan sejak Juli 2025. Informasi ini penting untuk memberikan gambaran mengenai perkembangan implementasi CoB di lapangan.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti, menyatakan bahwa implementasi CoB telah dilakukan di sejumlah fasilitas layanan kesehatan, bahkan sebelum aturan resmi diterbitkan.
Menanggapi klaim tersebut, Wahyudin berpendapat bahwa penerapan CoB yang diklaim BPJS Kesehatan masih sebatas uji coba teknis dengan mekanisme baru. Landasan hukum yang digunakan pun masih mengacu pada peraturan BPJS sebelumnya, yaitu Nomor 4/2016. Sinergi antar BUMN juga menjadi perhatian, seperti kabar mengenai potensi merger BUMN Karya dan Subholding Pertamina, yang menunjukkan dinamika sektor usaha di Indonesia.
“Klaim BPJS bahwa CoB sudah berjalan sejak Juli 2025, menurut saya, masih berupa uji coba teknis dengan mekanisme yang baru. Namun, Rancangan Peraturan OJK (RPOJK) mengenai CoB ini nantinya akan berasal dari peraturan yang sudah ada dan kemudian disempurnakan,” tegasnya. Masyarakat juga perlu memahami berbagai kelompok peserta BPJS Kesehatan dan besaran iuran yang berlaku di tahun 2025. Dengan pemahaman yang baik, peserta dapat memanfaatkan layanan BPJS Kesehatan secara optimal.
Ringkasan
OJK menggagas skema baru CoB antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta dengan batas biaya medis 250% dari i-DRG. BPJS Kesehatan akan menanggung 75% dari total biaya, sementara asuransi swasta menanggung sisanya maksimal 175%, dengan tujuan memberikan kepastian dan perlindungan bagi peserta yang memiliki asuransi ganda.
Praktisi asuransi menilai skema ini protektif bagi peserta, namun evaluasi berkala penting untuk menjaga keseimbangan fiskal BPJS dan keberlanjutan industri asuransi. Tantangan implementasi mencakup integrasi sistem klaim, koordinasi operasional, dan edukasi peserta mengenai batas manfaat CoB, sementara BPJS Kesehatan mengklaim CoB sudah berjalan sejak Juli 2025 meskipun masih berupa uji coba teknis.
